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電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結(jié)
電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結(jié) 現(xiàn)行
Specification for sharing document of electronic medical record—Part 53：Discharged brief
標(biāo)準(zhǔn)號：WS/T 500.53-2016
基本信息
標(biāo)準(zhǔn)號：WS/T 500.53-2016
發(fā)布時間：2016-08-23
實施時間：2017-02-01
首發(fā)日期：
出版單位：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社查看詳情>
起草人：黃勇、師慶科、陳良、劉麗華、張洪鵬、童思木、申剛磊、沈麗寧
出版機構(gòu)：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社
標(biāo)準(zhǔn)分類： 技術(shù)管理
ICS分類：醫(yī)學(xué)科學(xué)和保健裝置綜合
起草單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、無錫市中醫(yī)醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院
發(fā)布部門：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
標(biāo)準(zhǔn)簡介
WS/T 500的本部分規(guī)定了出院小結(jié)的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的出院小結(jié)的規(guī)范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。
標(biāo)準(zhǔn)摘要
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WS/T 500《電子病歷共享文檔規(guī)范》分為以下五十三個部分： ——第1部分：病歷概要； ——第2部分：門（急）診病歷； ——第3部分：急診留觀病歷； ——第4部分：西藥處方； ——第5部分：中藥處方； ——第6部分：檢查報告； ——第7部分：檢驗報告； ——第8部分：治療記錄； ——第9部分：一般手術(shù)記錄； ——第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄； ——第11部分：麻醉記錄； ——第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄； ——第13部分：輸血記錄； ——第14部分：待產(chǎn)記錄； ——第15部分：陰道分娩記錄； ——第16部分：剖宮產(chǎn)記錄； ——第17部分：病重（病危）護理記錄； ——第18部分：手術(shù)護理記錄； ——第19部分：生命體征測量記錄； ——第20部分：生命體征測量記錄； ——第21部分：出入量記錄； ——第22部分：高值耗材使用記錄； ——第23部分：入院評估； ——第24部分：護理計劃； ——第25部分：出院評估與指導(dǎo)； ——第26部分：手術(shù)知情同意書； ——第27部分：麻醉知情同意書； ——第28部分：輸血治療同意書； ——第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書； ——第30部分：病危（重）通知書； ——第31部分：其他知情告知同意書； ——第32部分：住院病案首頁； ——第33部分：中醫(yī)住院病案首頁； ——第34部分：入院記錄； ——第35部分：24小時內(nèi)入出院記錄； ——第36部分：24小時內(nèi)入院死亡記錄； ——第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄； ——第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄； ——第39部分：住院病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄； ——第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄； ——第41部分：住院病程記錄 交接班記錄； ——第42部分：住院病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄； ——第43部分：住院病程記錄 階段小結(jié)； ——第44部分：住院病程記錄 搶救記錄； ——第45部分：住院病程記錄 會診記錄； ——第46部分：住院病程記錄 術(shù)前小結(jié)； ——第47部分：住院病程記錄 術(shù)前討論； ——第48部分：住院病程記錄術(shù)后 首次病程記錄； ——第49部分：住院病程記錄 出院記錄； ——第50部分：住院病程記錄 死亡記錄； ——第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄； ——第52部分：住院醫(yī)囑； ——第53部分：出院小結(jié)。 本部分為WS/T 500的第53部分。 本部分按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。 本部分起草單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、無錫市中醫(yī)醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院。 本部分主要起草人：黃勇、師慶科、陳良、劉麗華、張洪鵬、童思木、申剛磊、沈麗寧。 |
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